Couvrir mes frais de médicaments

La plupart des médicaments prescrits par un médecin sont couverts par l’assurance de base tandis que certains ne sont couverts que par les assurances complémentaires. Découvrez quels médicaments sont remboursés et sous quelles conditions.

Tiers payant ou tiers garant?

Il existe deux systèmes de remboursement des frais de pharmacie: le système du tiers garant et celui du tiers payant.

Le système du tiers garant est le système prévu par défaut par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal): l’assuré paie lui-même ses médicaments à la pharmacie et se fait rembourser par son assureur-maladie, une fois la franchise annuelle atteinte.
Avec le système du tiers payant, la caisse-maladie reçoit directement et paie les factures de médicaments. L’assuré s’acquitte ensuite de la franchise et de sa participation aux coûts.

Les caisses-maladie membres du Groupe Mutuel sont basées sur le système du tiers payant.

L’assurance-maladie de base rembourse les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités (LS) et la liste des médicaments avec tarif (LMT) qui ont été prescrits par un médecin.

La Liste des spécialités est établie et tenue à jour par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Elle recense les médicaments autorisés par Swissmedic qui sont efficaces, appropriés et économiques.
La Liste des Médicaments avec Tarif énumère les produits et les substances actives employés pour les préparations magistrales fabriquées par les pharmaciens.

Médicaments non couverts par l’assurance-maladie

Les produits qui figurent dans la Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA), ne sont pas remboursés par l’assurance obligatoire des soins et ne sont en principe pas remboursés non plus par les assurances complémentaires. Cette liste regroupe notamment les produits qui servent à augmenter le bien-être général comme des compléments alimentaires, cosmétiques, diététiques, etc...

Une exception est notre assurance complémentaire Optimum qui rembourse tout de même par exemple la crème solaire achetée en pharmacie, faisant partie de cette liste.

Médicaments «hors-liste»: couverts par les assurances complémentaires

Les médicaments hors liste sont quant à eux des préparations autorisées à la vente en Suisse par Swissmédic, mais qui ne figurent ni dans la LS, ni dans la LPPA. Ils sont remboursés par le biais d’une assurance complémentaire uniquement s’ils ont été prescrits par un médecin.

Médicaments génériques et biosimilaires

Les médicaments génériques et biosimilaires sont des copies des médicaments originaux : ils sont tout aussi efficaces et fiables, mais significativement moins chers !

Les génériques contiennent les mêmes principes actifs que les originaux, mais peuvent différer en termes de taille et de couleur.
Les biosimilaires sont des médicaments fabriqués à partir d’organismes vivants fortement semblables à ceux utilisés pour fabriquer le médicament de référence.

Quote-part plus élevée avec les médicaments originaux

Dans l’optique de faire baisser les coûts de la santé, le Conseil Fédéral a adopté des mesures pour encourager l’achat de génériques :

Jusqu’au 31 décembre 2023, si vous décidez d’acheter un médicament original au lieu d’un générique, vous devrez payer une quote-part (participation aux frais) plus élevée : 20% au lieu de 10%.
À partir du 1^er janvier 2024, si vous décidez d’acheter la version originale d’un médicament au lieu d’un générique ou d’un biosimilaire (nouveau), cette quote-part s’élèvera désormais à 40%. Vous avez donc avantage à choisir un générique ou un biosimilaire lorsque c’est possible.

Encore moins cher avec PrimaFlex

PrimaFlex est le premier modèle modèle alternatif d’assurance de base de Suisse qui rembourse les génériques sans la franchise. Si vous achetez un médicament générique, vous ne paierez donc pas de franchise. Et si votre franchise a été atteinte suite à d’autres événements (p.ex. consultations médicales), vous ne serez pas pénalisé par l’augmentation de la quote-part !

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Découvrez nos assurances complémentaires qui prennent en charge les médicaments non remboursés par l’assurance-maladie de base prescrits par votre médecin.

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Vos questions les plus fréquentes

Pourquoi certains médicaments sont-ils sujets à une augmentation de la quote-part ?

La hausse de la part non remboursée par l’assurance-maladie (quote-part) a été décidée par le Conseil fédéral dans le but stimuler la demande pour les génériques et les biosimilaires et de réaliser ainsi des économies au profit de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Pourquoi la quote-part augmentée passe-t-elle de 20% à 40% ?

Selon la LAMal, une fois la franchise atteinte, les assurés doivent participer aux frais de leurs traitements à la hauteur de 10%, il s’agit de la quote-part.

Concernant les médicaments, une quote-part plus élevée de 20% avait déjà été fixée par le Conseil fédéral dans le cas d’achat de médicaments originaux plus chers que les génériques disponibles.

Est-il toujours possible de prendre un médicament original sans payer une quote-part plus élevée ?

La consommation de préparations originales sans pénalité reste possible en cas de raisons médicales. Cependant, la justification médicale doit désormais être davantage documentée et prouvée par le médecin ou la pharmacie.