Demande d'offre Assurance LAA par convention

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous afin de nous transmettre vos coordonnées. Nous vous enverrons aussitôt les documents nécessaires à la conclusion d'une assurance LAA par convention.

Civilité

Nom *

Prénom *

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N° postal et localité *

Téléphone *

Adresse E-mail *

Date de naissance (jj.mm.aaaa) *

N° client (si déjà affilié au Groupe Mutuel)

N° de sécurité sociale

Coordonnées du dernier employeur

Raison sociale *

Adresse *

Téléphone *

N ° de contrat

Bénéficiez-vous d’une couverture contre les accidents non professionnels auprès de cet employeur (travail d’au moins 8 heures par semaine) ? *

Oui

Non

Dernier jour de droit au salaire (Il s'agit généralement du dernier jour travaillé.) *

Début de l'assurance par convention *

Souhaitez-vous payer la prime mensuellement ? (Si vous sélectionnez "Non", le montant total vous sera facturé.) *

Oui

Non

Remarque

Vous êtes encore couvert par l'assurance de votre ancien employeur jusqu'au 31e jour qui suit celui où a pris fin le droit au salaire. L'assurance par convention débutera donc le 32e jour après la date de fin de droit au salaire. Pour précision, sont également considérées comme salaire les indemnités journalières de l’assurance-accidents qui remplacent l'obligation de verser le salaire en cas d'empêchement du travailleur.

Exemple de calcul:
Dernier jour de travail : 28.02.2015
Couverture LAA jusqu'au 31.03.2015
Début de la couverture par convention: 01.04.2015

Fin de l'assurance par convention (max. 6 mois) *

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