Comprendre votre décompte de prestations

Explications

Les décomptes de participations et de prestations donnent le détail des remboursements de vos factures de soins. Les rubriques sont conçues pour vous aider à comprendre et à contrôler quels montants sont remboursés, lesquels sont à votre charge et pourquoi. Découvrez ici toutes nos explications.

Il faut distinguer deux situations en matière de remboursement:

soit votre assureur paie directement les factures à votre médecin, à votre pharmacie ou à l’hôpital, puis vous demande de lui rembourser les montants à votre charge (franchise, quote-part, participation) au moyen d’un décompte de participations,

soit vous réglez vous-même les factures, puis les envoyez à votre assureur. Celui-ci vous verse ensuite les montants auxquels vous avez droit et vous adresse un décompte de prestations.

Si vous avez encore des questions à propos de votre décompte de prestations ou tout autre sujet,

consultez nos FAQ – Questions les plus fréquentes
ou prenez contact avec notre Service Clientèle

^{* Tarif national sur réseau fixe suisse / Tarif selon votre opérateur sur réseau mobile}

Quelques définitions

Franchise
Participation aux coûts à la charge de l’assuré.
Au travers de la franchise, l’assuré assume une partie des coûts qu’il occasionne. Il bénéficie en échange d’une réduction de sa prime.
La franchise ordinaire de Fr. 300.–/an pour les adultes (et de Fr. 0.– pour les enfants) est le montant minimal que tous les assurés doivent payer de leur poche.

Montant des franchises à option

Adultes: Fr. 500.-, Fr. 1’000.-, Fr. 1’500.-, Fr. 2’000.-, Fr. 2’500.- par an.
Enfants: Fr. 100.-, Fr. 200.-, Fr. 300.-, Fr. 400.-, Fr. 500.-, Fr. 600.-/an

Quote-part

Participation de 10% (20% pour certains médicaments originaux) aux coûts des soins dispensés à l’assuré et qui dépassent le montant de la franchise.
La loi fixe à Fr. 700.- pour les adultes (Fr. 350.- pour les enfants) le montant maximal annuel de la quote-part.

Taxe journalière

Montant de Fr. 15.- par jour à votre charge, perçu lors de vos séjours à l’hôpital.
Sont exemptés de cette contribution :
a. les enfants jusqu’à 18 ans.
b. les jeunes adultes en formation (19 à 25 ans). Si tel est le cas, nous vous invitons à nous faire parvenir une attestation d’étude ou de formation avant votre hospitalisation.
c. les femmes hospitalisées à partir de la 13^ème semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement.

Conseils

Conservez le bulletin de versement pour vous acquitter de la facture au prestataire de soins.
Présentez votre carte d’assuré à chaque prestataire de soins ou à chaque passage en pharmacie pour acheter des médicaments. Le prestataire de soins ou le pharmacien peut ainsi établir sa facture correctement.
Transmettez-nous la quittance de la pharmacie et non pas la confirmation de la carte de paiement. Nous pouvons en effet utiliser le code barre de la quittance pour traiter la facture comme une facture électronique.