Lutter contre la surconsommation et la mauvaise exécution des prestations médicales

Rien n'est plus coûteux et dangereux qu’une intervention chirurgicale inutile. En prenant pour exemple trois prestations chirurgicales, le CDF a examiné s'il existe des incitations financières à fournir des prestations au-delà de ce qui est nécessaire et si ces incitations sont bien contrôlées. Il s'agit de l'angioplastie élective (opération qui consiste à élargir une artère, puis d’y poser un stent), de l'ablation de la prostate et de la cyphoplastie / vertébroplastie (réparation d’une colonne vertébrale endommagée grâce à une procédure chirurgicale mini-invasive) en cas de tassement des vertèbres. Les chiffres montrent une augmentation significative des opérations dans le cadre de ces trois traitements. En 2017, pour environ 20’000 patients, les coûts des interventions s’élevaient à près de 250 millions de francs suisses. En comparaison avec des pays similaires, la Suisse a généralement un nombre élevé d'opérations. En outre, il existe de grandes disparités cantonales dans le nombre d'interventions. Mais comment mieux évaluer la nécessité d'une intervention?

Un point que le CDF souhaite traiter est la qualité des indications, c'est-à-dire la pertinence des prestations médicales. Mais qui est en mesure de juger aujourd'hui si une opération est vraiment nécessaire ou non? Actuellement, l’évaluation des indications médicales relève de la seule responsabilité des professionnels de la santé et des cantons, qui imposent des procédures aux hôpitaux visant à garantir la qualité des prestations. Toutefois, ils n'examinent pas les cas individuels.

Il ne reste aux assureurs-maladie que le contrôle des factures, soit le contrôle de l'efficience économique. Ainsi, le Groupe Mutuel a pu économiser 564 millions de francs en 2020 grâce à un contrôle minutieux des factures. Mais lorsqu'il s'agit de vérifier les indications, c’est-à-dire l'efficacité et l'adéquation des prestations fournies, nous avons de facto les mains liées.

Pour remédier à cela, les médecins devraient transmettre aux assureurs-maladie des informations sur la nature du diagnostic pour les interventions ambulatoires, comme c'est déjà le cas pour les interventions stationnaires. Les assureurs devraient également recevoir des informations sur la nécessité d'une intervention. Par exemple, les médecins devraient indiquer si une opération du genou est nécessaire ou si la physiothérapie suffit. A l’heure actuelle, ce n’est qu’au moment de l’émission de la facture que les assureurs voient quelles prestations ont été fournies. Les opérations coûteuses ont donc lieu sans l'implication de l'assurance-maladie. Les réclamations ultérieures de la part de l’assureur-maladie ne servent pas à grand-chose puisque les frais ont déjà été occasionnés. Un autre point important ayant une influence décisive sur la qualité de l'indication est l'implication des patients eux-mêmes. Car ce sont eux qui ont la possibilité d’évaluer le bénéfice réel d'une prestation. Il existe déjà aujourd'hui des indications standardisées tels que les mesures des résultats de santé rapportés par les patients (PROM ou Patient-Reported Outcome Measures). Ces indications doivent être collectées de manière standardisée et prises en compte dans la décision.

En conséquence, une augmentation de la qualité – notamment en ce qui concerne les indications et les résultats – peut donc contribuer de manière importante à réduire les coûts des soins de santé. Selon la devise: administrer le bon traitement dans l’intérêt du patient.

Ce n'est qu'en accordant une plus grande attention à la qualité des indications et des résultats et en créant les incitations financières adéquates – y compris dans le domaine de la rémunération – que l'on pourra également lutter efficacement contre la surconsommation et la mauvaise exécution des prestations de santé, qui, selon les estimations, concernent 20 à 30 % des traitements.

L’amélioration des indications médicales serait donc un véritable facteur gagnant-gagnant à la fois pour les patients et les payeurs de primes. Les assureurs-maladie sont prêts à assumer leur responsabilité dans ce domaine.