Les assureurs-maladie s’engagent pour des coûts de santé modérés
07 août 2023 | commentaire(s) |
Geneviève Aguirre-Jan
Depuis de nombreuses années, les coûts de l’assurance-maladie « AOS » ont pris l’ascenseur. La hausse des primes qui en découle occasionne le mécontentement des assurés, mais aussi des assureurs-maladie, qui voient leur activité entravée par des mesures parfois inopportunes. Les assureurs-maladie militent en faveur de primes abordables pour leurs assurés et s’engagent pour freiner la hausse des coûts.
Les assureurs-maladie sont fortement impactés par l’évolution défavorable des coûts et donc des primes, ce qui suscite une perte de confiance de leurs assurés. Ceux-ci sont parfois enclins à percevoir les assureurs-maladie comme responsables de cette situation. En réalité, les assureurs-maladie ont tout intérêt à offrir les primes les plus basses possibles, pour un service optimal, grâce au système de concurrence régulée prévue dans le système de l’AOS. A défaut, la croissance, voire le maintien du nombre d’assurés, devient ardue.
L’augmentation des primes est une affaire de coûts qui évoluent notamment en fonction des facteurs suivants:
- La croissance de la demande de prestations et le vieillissement de la population: Le nombre d’assurés a augmenté (en 1996, la population s’élevait environ à 7 millions, alors qu’elle atteint environ 9 millions en 2023). Le vieillissement de la population, l’intensification des maladies chroniques et le développement de la médecine ont conduit à une plus grande demande en soins médicaux et une extension du catalogue des prestations de l’assurance-maladie de base.
- L’augmentation des prestataires admis à facturer à charge de l’AOS: Année après année, de nouveaux prestataires ont été admis à facturer à charge de la LAMal. Dès lors, les coûts n’ont eu de cesse de s’alourdir occasionnant ainsi des primes élevées. Aujourd’hui 36 % des personnes en Suisse recourent au subventionnement des primes d’assurance-maladie par les cantons.
Cette spirale ascendante des coûts impacte négativement le marché de l’assurance, pour plusieurs raisons:
- Les assurés sont conditionnés à choisir des assurances avec des modèles plus contraignants: Le modèle d’assurance standard dans l’assurance-maladie n’est plus adopté que par un quart de la population. Les primes élevées ont poussé les assurés à avoir recours aux modèles alternatifs, plus accessibles financièrement.
- Les produits de l’assurance-maladie complémentaires ne sont plus accessibles: Des primes d’assurance-maladie « AOS » élevées privent les assurés de bénéficier des améliorations de couverture offertes dans le cadre de l’assurance-maladie complémentaire. Depuis plusieurs années, les acteurs de l’assurance-maladie ont proposé diverses mesures pour endiguer la charge financière croissante des payeurs de primes. Quelques enseignements peuvent être tirés de l’expérience acquise :
Les mesures qui touchent le système LAMal sont inefficaces, voire contre-productives
Les primes d’assurances élevées ont conduit le législateur et l’administration à instaurer des mesures correctrices. Or, certaines d’entre-elles remettent en cause le système et s’avèrent dommageables pour les assureurs-maladie et les assurés. Ainsi, la pression faite sur les assureurs pour abaisser les réserves, soi-disant « excessives », s’est révélée particulièrement inopportune, puisque leur abaissement a diminué la capacité des assureurs à combler les pertes financières dues à l’augmentation des coûts, et donc à minorer l’accroissement des primes grâce aux réserves. Les assureurs-maladie ne peuvent donc plus soutenir leurs assurés.
Les primes « politiques » sont encouragées. Désormais l’autorité de surveillance tolère la fixation de primes sur une estimation de coûts à venir plus optimiste que par le passé, avec un risque accru que la prime se révèle insuffisante pour couvrir les coûts effectifs. La réalisation de ce risque déclenchera l’obligation pour l’assureur-maladie d’augmenter la prime de l’année suivante afin de couvrir la lacune de financement, s’il ne peut financer la différence au moyen des réserves.
L’étatisation des primes par des caisses cantonales est sans effet sur les coûts de la santé
A plusieurs reprises, il a été proposé de créer des caisses d’assurance maladie cantonales qui assumeraient le rôle dévolu aux assureurs-maladie. Cette solution aurait pour conséquence de faire disparaître les bénéfices liés à la concurrence d’un système de santé libéral, tels que l’amélioration constante des services offerts, sans pour autant freiner les coûts. Jusqu’à présent, ces propositions ont toujours été rejetées.
Les mesures de prévention dans le domaine des soins sont à l’honneur
Une approche globale intégrant la prévention, au lieu de se concentrer sur les traitements curatifs, devrait permettre d’enrayer l’évolution défavorable des maladies non transmissibles. Plusieurs concepts deviennent réalité. Le patient est désormais placé au centre de la démarche des soins. L’assureur devient dans ce contexte un partenaire de santé, susceptible d’offrir à ces assurés un soutien en matière de prévention. Cette nouvelle fonction pourrait être notamment soutenue dans le cadre de contrats spécifiques d’une durée contractuelle supérieure à une année.
La qualité devient la norme mais des efforts sont encore nécessaires
Depuis avril 2021, les assureurs et les fournisseurs de prestations concluent des contrats de qualité qui obligent les prestataires à fournir les prestations assurées dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
Malheureusement, la surmédicalisation reste encore trop fréquente et occasionne des coûts inutiles. Aussi le Groupe Mutuel promeut l’introduction dans le système suisse de santé des modèles de remboursement sur la valeur des soins (« Value-Based Healthcare ») qui a fait ses preuves à l’étranger.
La question de la diminution du catalogue des prestations est un sujet tabou qui commence à être abordé timidement. Cette voie pourrait être prometteuse, mais restera très difficile à concrétiser en raison du consensus à obtenir, lorsqu’il s’agira redéfinir l’étendue de la couverture minimale des soins.
Des coûts élevés dans l’AOS ne profitent à personne. Ils conduisent à des mesures inappropriées qui déstabilisent le système de l’assurance-maladie, au détriment des assurés.
Seules les mesures de restriction des coûts influencent le montant des primes de l’assurance-maladie. Les efforts ne se concentrent désormais plus uniquement sur la gestion de la maladie, mais s’étendent à la gestion de la santé, par la promotion des mesures de prévention et l’amélioration de la qualité des prestations.
