Assurance obligatoire des soins (LAMal)

Q: Quel est le principe du modèle d’assurance-maladie de type « médecin de famille »?

C’est un modèle alternatif au modèle standard de l’assurance-maladie de base . Vous bénéficiez des mêmes prestations qu’avec le modèle standard de l'assurance-maladie de base mais vous payez une prime plus basse. En contrepartie, vous acceptez de consulter en priorité le médecin de famille que vous avez choisi. Votre médecin de famille, aussi appelé « médecin de premier recours (MPR) » , vous soigne et vous oriente, si nécessaire, vers un spécialiste. Cela permet d’éviter des consultations qui ne seraient pas nécessaires et contribue ainsi à diminuer les coûts de la santé. Si votre médecin de famille ou un autre médecin vous envoie chez un spécialiste, vous lui demandez de rédiger une courte attestation, aussi appelée « bon de délégation ». Certains médecins nous l’envoient de façon électronique. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez la demander au médecin qui vous a fait cette recommandation (une simple note signée suffit, mentionnant le type de spécialiste recommandé et la durée de validité de l’attestation). Vous pouvez nous l’envoyer par courrier ou par le biais de votre Espace client en ligne.

Nos réponses aux questions les plus fréquentes

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Assurance obligatoire des soins (LAMal)

Est-il obligatoire d’avoir une assurance-maladie en Suisse?

Oui, toute personne légalement domiciliée en Suisse doit conclure une assurance obligatoire des soins, dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance. Si la personne concernée ne s’affilie pas d’elle-même ou par son représentant légal dans ce délai, elle sera affiliée d’office par le canton ou la commune de domicile. En cas de retard d’affiliation non excusable, un intérêt de retard est prélevé par l’assureur.

Comment suspendre son assurance obligatoire des soins pendant le service militaire ou civil?

Vous pouvez suspendre votre assurance-maladie de base dès que vous recevez un ordre de marche ou un ordre pour le service civil de plus de 60 jours consécutifs. Transmettez-nous une copie de ce document par courrier postal ou directement via notre formulaire d’annonce. A la fin du service, faites-nous encore parvenir l’attestation d’incorporation ou une copie du livret de service indiquant la durée de service, afin de valider la suspension. Nous annulerons alors les factures qui auront été mises en suspens durant la période du service.

Quel est le principe du modèle d’assurance-maladie de type « médecin de famille »?

C’est un modèle alternatif au modèle standard de l’assurance-maladie de base. Vous bénéficiez des mêmes prestations qu’avec le modèle standard de l'assurance-maladie de base mais vous payez une prime plus basse. En contrepartie, vous acceptez de consulter en priorité le médecin de famille que vous avez choisi.

Votre médecin de famille, aussi appelé « médecin de premier recours (MPR) », vous soigne et vous oriente, si nécessaire, vers un spécialiste. Cela permet d’éviter des consultations qui ne seraient pas nécessaires et contribue ainsi à diminuer les coûts de la santé.

Si votre médecin de famille ou un autre médecin vous envoie chez un spécialiste, vous lui demandez de rédiger une courte attestation, aussi appelée « bon de délégation ». Certains médecins nous l’envoient de façon électronique. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez la demander au médecin qui vous a fait cette recommandation (une simple note signée suffit, mentionnant le type de spécialiste recommandé et la durée de validité de l’attestation). Vous pouvez nous l’envoyer par courrier ou par le biais de votre Espace client en ligne.

Qu’implique le choix d’un modèle Réseau de soins (OptiMed)?

Lors de l’adhésion à un modèle réseau de soins, vous choisissez votre médecin de premier recours dans la liste correspondant au modèle choisi (OptiMed). Vous devrez consulter ce médecin en priorité en cas de problème de santé. Si nécessaire, celui-ci vous dirigera vers un spécialiste adapté.

En optant pour un système de réseau de soins, vous bénéficiez d’un suivi médical de qualité et contribuez à modérer l’augmentation des coûts de la santé. Votre comportement responsable est récompensé puisque votre assureur vous octroie un rabais sur votre prime d’assurance-maladie de base!

Je bénéficie d’un système d’assurance avec un réseau de soins qui m’impose de choisir un médecin de premier recours. Ai-je le droit de choisir ce médecin librement?

Si vous avez opté pour le système du réseau de soins, vous pouvez choisir librement un médecin de premier recours à condition toutefois qu’il figure dans les listes des médecins du réseau. Les listes sont à votre disposition sur notre site internet:
Réseau Optimed

Y a-t-il des cas dans lesquels il n’est pas nécessaire de consulter tout d’abord son médecin de premier recours?

Vous êtes dispensé de consulter préalablement votre médecin de premier recours dans certains cas particuliers (par exemple en cas d’urgence ou pour des consultations auprès d'un gynécologue, ophtalmologue, etc.).
Vous trouverez les listes exhaustives dans vos conditions particulières d'assurance.

Je dois consulter un spécialiste. Doit-il également figurer sur une liste de médecins agréés?

Non, les spécialistes n’ont pas besoin de figurer sur une liste de médecins agréés. Cependant, en fonction de votre modèle alternatif d’assurance, c’est votre médecin de premier recours, notre partenaire de télémédecine ou votre pharmacie partenaire qui doit prendre la décision de vous envoyer chez un spécialiste. Dans ces cas, un bon de délégation doit nous être transmis.

Je désire changer de médecin de premier recours. Comment dois-je procéder?

Sauf situation particulière, vous avez la possibilité de changer de médecin de premier recours une fois par année. Il vous suffit de nous communiquer par courrier ou par e-mail (clients@groupemutuel.ch) le nom de votre nouveau médecin.

Particularité Optimed: Votre nouveau médecin doit figurer sur la liste des médecins agréés par votre réseau.

Que dois-je faire quand je reçois un décompte de prestations mentionnant «Ce traitement déroge aux principes d’assurance (appel à notre partenaire de télémédecine / bon de délégation de votre médecin de premier recours / conseil auprès de la pharmacie partenaire)»?

Dans ce cas, il est possible que vous n’ayez pas respecté les conditions de votre assurance (PrimaCare, SanaTel, Optimed ou PrimaFlex), ou que votre médecin de premier recours ne vous ait pas adressé de bon de délégation. Si la décision vous semble injustifiée, veuillez prendre contact avec notre service des prestations au numéro de téléphone 0848 803 111.

Comment remédier aux lacunes de l’assurance de base?

La plupart des lacunes dans l’assurance de base peuvent être comblées par des assurances complémentaires. Les plus grosses lacunes concernent la prise en charge des frais dentaires, des lunettes et des médecines douces.