Adaptation de nos CGA LAMal et des CP LAMal de nos modèles alternatifs

Nos réponses aux questions les plus fréquentes

Retrouvez ici les réponses aux questions les plus fréquentes de nos assurés au sujet des adaptations des dispositions d’exécution complémentaires à l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (CGA LAMal) et des conditions particulières de nos modèles alternatifs (CP LAMal)

Adaptation de nos CGA LAMal et des CP LAMal de nos modèles alternatifs

Qui est concerné par cette adaptation des CGA LAMal et CP LAMal?

Tous les assurés (existants ou futurs) au bénéfice d’une assurance-maladie de base auprès de l’un des assureurs du Groupe Mutuel ou gérés par lui sont concernés par l’adaptation de nos CGA LAMal, à savoir:

Mutuel Assurance Maladie SA
Philos Assurance Maladie SA
Avenir Assurance Maladie SA
Easy Sana Assurance Maladie SA
SUPRA-1846 SA
AMB Assurances SA
Caisse-maladie de la vallée d’Entremont société coopérative

Si vous avez opté pour un modèle alternatif (PrimaFlex, SanaTel, PrimaCare ou OptiMed), vous êtes également concerné par l’adaptation de la CP LAMal spécifique à votre modèle d’assurance.

Vous n’avez aucune démarche à entreprendre. Vous bénéficierez automatiquement de ces nouvelles CGA LAMal et CP LAMal, dès le 1er janvier 2025.

De quoi traitent les CGA LAMal et les CP LAMal et pourquoi les avoir adaptées?

Les CGA LAMal règlent les aspects administratifs de la relation entre l’assureur et vous (p.ex. le traitement des données ou encore les canaux de communication). Une actualisation de ces CGA LAMal était nécessaire pour y préciser le traitement de vos données personnelles et pour pouvoir vous proposer un canal de communication officiel supplémentaire.

Les CP LAMal déterminent les règles spécifiques aux différents modèles alternatifs d’assurance. Une actualisation de ces conditions particulières était nécessaire pour vous permettre de mieux les comprendre et pour nous permettre de vous offrir une meilleure expérience client, que ce soit par le biais d’innovations ou de nouveaux avantages.

Qu’est-ce que l’adaptation des CGA LAMal et des CP LAMal ne va pas changer?

Le fonctionnement de votre assurance-maladie de base ainsi que les avantages auxquels vous avez droit ne changent pas:

Les principes de fonctionnement de votre modèle ne changent pas.
Les prestations couvertes par votre assurance restent les mêmes. Les prestations de l’assurance-maladie de base sont définies par la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et sont donc identiques, quel que soit l’assureur et quel que soit le modèle d’assurance-maladie de base choisi.
Si votre canton de domicile prend en charge une partie de votre prime d’assurance-maladie, les subventions auxquelles vous avez droit ne sont pas impactées par cette adaptation.
Votre franchise n’est pas impactée par ces changements.
Si vous étiez au bénéfice d’un modèle avec médecin de famille, votre médecin de famille reste le même.
Vos assurances complémentaires ne sont pas impactées par cette adaptation, qui concerne uniquement l’assurance-maladie de base.

Qu’est-ce que cette adaptation des CGA LAMal va changer?

Les adaptations réalisées dans les CGA LAMal couvrent principalement les éléments suivants:

Art. 7 al. 5 : Ajout de notre Espace client comme canal de communication supplémentaire juridiquement reconnu si vous l’avez activé ;
Art. 9 : Précisions quant au traitement de vos données personnelles dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD).

Qu’est-ce que cette adaptation des CP LAMal du modèle PrimaFlex va changer?

Les adaptations réalisées dans les CP LAMal PrimaFlex couvrent principalement les éléments suivants:

Art. 4 al. 2 let. b : Ajout de la possibilité d’utiliser une solution numérique de santé partenaire (p.ex. évaluation des symptômes en ligne) comme l’un des premiers points de contact en cas de problème de santé ;
Art. 5 al. 3 : Si vous n’avez pas indiqué de médecin de famille, possibilité pour le Groupe Mutuel de vous en choisir un unilatéralement en fonction du médecin que vous avez le plus consulté ;
Art. 6 : Ajout des cas d’accidents comme une dérogation (situation dans laquelle vous êtes libéré de l’obligation de suivre les principes de votre modèle) ;
Art. 7 : Précision quant à la fréquence de prise en compte du non-respect des devoirs du modèle ;
Art. 8 al. 3 : Ajout de la possibilité d’exempter de quote-part certaines prestations ;
Art. 9 : Précision quant au traitement de vos données personnelles dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD).

Qu’est-ce que cette adaptation des CP LAMal du modèle SanaTel va changer?

La tournure des CP LAMal SanaTel a été totalement uniformisée avec celle des autres modèles. Les adaptations réalisées couvrent principalement les éléments suivants:

Art 4 : Ajout de la possibilité d’utiliser une solution numérique de santé partenaire (p.ex. évaluation des symptômes en ligne) comme l’un des premiers points de contact en cas de problème de santé ;
Art. 6 : Ajout des cas d’accidents comme une dérogation (situation dans laquelle vous êtes libéré de l’obligation de suivre les principes de votre modèle) ;
Art. 7 : Précision quant à la fréquence de prise en compte du non-respect des devoirs du modèle ;
Art. 8 : Précision quant au traitement de vos données personnelles dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD).

Qu’est-ce que cette adaptation des CP LAMal du modèle PrimaCare va changer?

Les adaptations réalisées dans les CP LAMal PrimaCare couvrent principalement les éléments suivants:

Art. 6 : Ajout des cas d’accidents comme une dérogation (situation dans laquelle vous êtes libéré de l’obligation de suivre les principes de votre modèle) ;
Art. 7 : Précision quant à la fréquence de prise en compte du non-respect des devoirs du modèle ;
Art. 8 : Précision quant au traitement de vos données personnelles dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD).

Qu’est-ce que cette adaptation des CP LAMal du modèle OptiMed va changer?

Les adaptations réalisées dans les CP LAMal OptiMed couvrent principalement les éléments suivants:

Art. 4 : Ajout de la possibilité que vous sélectionniez un centre de télémédecine figurant dans les listes OptiMed comme votre médecin de famille ;
Art. 6 : Ajout des cas d’accidents comme une dérogation (situation dans laquelle vous êtes libéré de l’obligation de suivre les principes de votre modèle) ;
Art. 7 : Précision quant à la fréquence de prise en compte du non-respect des devoirs du modèle ;
Art. 8 al. 1-2 : Ajout de la possibilité pour le médecin de famille ou les tiers mandatés par lui de vous proposer des parcours de soins ;
Art. 8 al. 3 : Ajout de la possibilité d’exempter de franchise ou de quote-part certaines prestations ;
Art. 9 : Précision quant au traitement de vos données personnelles dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD), ajout de la possibilité pour l’assureur de transmettre vos données au réseau de soins dont votre médecin de famille fait partie et ajout de votre numéro de téléphone et de votre adresse e-mail dans les données que le Groupe Mutuel transmet à votre médecin de famille, au réseau de soins dont il fait partie ou aux éventuels tiers mandatés par lui.

Est-ce que cette adaptation des CGA LAMal et CP LAMal ouvre un droit de résiliation extraordinaire?

Non, car l’adaptation de ces CGA LAMal et CP LAMal prend effet au 1^er janvier 2025. Le délai de résiliation est donc le même que pour les autres assurés souhaitant changer de modèle d’assurance de base ou d’assureur (réception de la résiliation par l’assureur actuel d’ici au 29 novembre 2024).

Où puis-je retrouver mes nouvelles CGA LAMal et CP LAMal ?

Vous pouvez télécharger vos nouvelles CGA LAMal ci-dessous:

Si vous avez opté pour un modèle alternatif, vous pouvez en complément télécharger vos nouvelles CP LAMal ci-dessous:

Vous pouvez également les obtenir en nous contactant au 0848 803 111 (8cts/min.) ou en vous rendant dans l’une de nos agences ouvertes du lundi au vendredi de 08h00-12h00 et de 13h30-17h00.

Comment puis-je contacter le Groupe Mutuel au sujet de ces adaptations?

Si vous avez besoin d’autres informations par rapport à cette adaptation, nous restons à votre entière disposition:

via le formulaire de contact
par téléphone en demandant un rappel à l’heure qui vous convient (gratuit)
par téléphone au 0848 803 111, du lundi au vendredi de 8h à 18h (8cts/min.)
au sein de nos agences ouvertes du lundi au vendredi de 08h00-12h00 et de 13h30-17h00